________________________________________
________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального захисту населення,
від ________________________________________
_______________________________________
місце проживання:______________________________
_______________________________________
ЗАЯВА
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації
Прошу видати ______________________
(назва засобу реабілітації)
______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________
______________________________
(ким, дата)
місце проживання:___________________
______________________________
________________________
(дата)
Засіб реабілітації видано „____” ___________ 20__ р. на підставі акта під № ______.
__________/___________________ |
“—————————– |
Засіб реабілітації видано „____” ____________ 20__ р. на підставі акта під № _____.
__________/___________________ |