Приклад заяви:

____________________________________________________
____________________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального захисту населення,
                                підприємства, сервісного центру)
від _________________________________________________
___________________________________________________,
місце проживання:_____________________________________
___________________________________________________

 

ЗАЯВА 
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації

Прошу видати  ________________________________________________________
(назва засобу реабілітації)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________________
__________________________________________________________________________
(ким, дата)
місце проживання:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________                                                                              ___________________________
(дата)                                                                                                     (підпис, прізвище та  ініціали)

Засіб реабілітації видано „____” ___________ 20__ р. на підставі акта під № ______.

__________/______________________/   „Отримав(-ла)”  ______________________________
   (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис отримувача)                                                                    

“—————————–——————(лінія відрізу)———————-————————
Засіб реабілітації видано „____” ____________ 20__ р. на підставі акта під № _____.

__________/______________________/  „Отримав(-ла)” _______________________________
  (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                             (підпис отримувача)