Заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації

____________________________________________________
____________________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального захисту населення,
                                підприємства, сервісного центру)
від _________________________________________________
___________________________________________________,
місце проживання:_____________________________________
___________________________________________________

ЗАЯВА 
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації

Прошу видати  ________________________________________________________
(назва засобу реабілітації)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________________
__________________________________________________________________________
(ким, дата)
місце проживання:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________                                                                              ___________________________
(дата)                                                                                                     (підпис, прізвище та  ініціали)